Приказ Министерства информационных технологий и связи Хабаровского края от 30.10.2013 N 24 "Об утверждении Формы заявления о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты"

МИНИСТЕРСТВО ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И СВЯЗИ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 30 октября 2013 г. № 24

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ БАНКА,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ В РАМКАХ ЭЛЕКТРОННОГО
БАНКОВСКОГО ПРИЛОЖЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Во исполнение постановления Правительства Хабаровского края от 28 сентября 2013 г. № 297-пр "О сроке и порядке направления гражданином в краевое государственное казенное учреждение "Оператор систем электронного правительства Хабаровского края" информации о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты" приказываю:
Утвердить прилагаемую Форму заявления о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты.

И.о. министра
П.Н.Уваров





УТВЕРЖДЕНА
Приказом
Министерства информационных технологий
и связи Хабаровского края
от 30 октября 2013 г. № 24

В краевое государственное
казенное учреждение
"Оператор систем электронного
Правительства Хабаровского края"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг
в рамках электронного банковского приложения
универсальной электронной карты

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия _______________ № ______________ выдан "___" __________ _______ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
___________________________________________________________________________
9. Телефон контактный / телефон мобильный (при наличии) ___________________
10. Электронная почта (при наличии) _______________________________________
11. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с уполномоченной
организацией) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с
уполномоченной организацией) ______________________________________________
13. Сведения о представителе заявителя ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется),
для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя
(адрес места жительства (регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
14. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да/нет)
15. Получали ли ранее универсальную электронную карту _____________________
___________________________________________________________________________
(да /нет)
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________
___________________________________________________________________________
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий:
сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;
обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение
пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О
персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,
№ 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения,
сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного в пункт приема
заявлений и/или выдачи универсальных электронных карт в соответствии с
действующим законодательством.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.

/ /
личная подпись расшифровка

Дата заполнения "___" __________ 20__ г.

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Личная подпись ____________________________________________________________


------------------------------------------------------------------